白血病とは何ですか？
白血病は、骨髄、末梢血およびリンパ系器官における腫瘍クローンの増殖および蓄積を特徴とする血液新生物である。
身体検査
診断は常に、患者の臨床データの検出（ 既往歴 ）および身体検査の前に行われ、それを通して腫脹したリンパ節の存在または肝臓と脾臓の体積の増加が求められます。 さらに、健康診断では、全身状態、発熱、発汗、体重減少、感染症、以前の貧血または出血症状などを評価することができます。
血液検査
全血球計算および末梢血塗抹標本による形態学的評価は、診断の方向性に不可欠です。
- 全血球数
- 細胞数：赤血球、白血球および血小板の数。
- Hbレベル
- 末梢血塗抹標本
- 患者から採取され、分析研究所に送られた末梢血サンプルは、芽球の存在を確認するために顕微鏡下で形態学的検査を受ける。
- 血液化学パラメータの決定：高血圧症、血糖症、トランスアミナーゼなど
- 腎機能、肝酵素およびビリルビン血症、尿酸血症、LDH、β-2-ミクログロブリン血症（腎臓および肝機能の指標）の生化学的プロファイル 。
白血病の場合、血液検査は通常次のようになります。
- 貧血 ：ヘモグロビン濃度と赤血球数の減少。
- 血小板減少症 ：血小板数の減少。
- 白血球増加症：白血球数の増加（白血球数の減少とともに、白血球減少症の状態が観察される頻度は低い）。
血液検査の解釈
参考資料：急性リンパ芽球性白血病= ALL。 急性骨髄性白血病= LMA; 慢性リンパ性白血病= LLC。 慢性骨髄性白血病= CML。- ほとんどの患者は血球数に何らかの異常を示します。 末梢血塗抹標本は急性白血病患者における芽球の存在を示す。 異なるサブタイプを識別するために、形態および細胞化学が十分に指標となるＡＭＬとは異なり、 ＡＬＬの形態の特徴付けにおいて、完全な診断定義のための免疫学的技術の適用に頼ることが必要である。
- CLLを診断するには、さまざまな程度のリンパ球増加症が存在しなければなりません（10, 000〜150, 000 / mm 3の間の多数のリンパ球）。 絶対好中球数は通常正常です。 赤血球と血小板の数はわずかに減少しました。 FABグループ（ フランス - アメリカ - イギリス 、異なる種類の白血病の分類を可能にするスキームで形態学的および細胞化学的特徴を体系化する）によって体系化された基準によれば、CLLの診断を確認する条件は非定型リンパ球要素（前リンパ球）の存在によって表される免疫芽細胞およびリンパ芽球）は、白血球処方において１０％未満である。 さらに、乏しく非顆粒状の細胞質を有する成熟リンパ球、およびGrumprechtの陰影の存在（外傷細胞の破裂の発現、CLLの典型的な所見）を検出することが可能である。
- CMLは白血球数として定義されます：血球数は20〜300 x 10 9 / l WBCの間で変動することができる白血球増加を示します（WBC =血液1リットルあたりの白血球の数）。 末梢血の形態学的評価は、好中球顆粒球シリーズの成熟および未成熟要素を明らかにし、好酸球、単球および／または特に好塩基球の数の増加がしばしば観察される。 ＡＭＬの白血病クローンとは異なり、これらの細胞は成熟しており機能的である。 血小板数は、正常（60％の場合）、増加（30％）、または減少することがあります。 中等度の貧血の写真は、白血球増加症および/または血小板増加症の所見を伴うことがあります。 白血球アルカリホスファターゼは一般に減少しているかまたは存在しない。 診断のための他の有用な検査所見は、一般的に高レベルの尿酸血症および血清ＬＤＨによって表すことができる。
- ＡＭＬを分類するために、末梢血および骨髄塗抹標本の適切な汎光学染色（全血球の同時観察を可能にする）を形態学的特徴付けに使用する。 ＬＭＡはまた、特定の酵素活性の証拠および特定の細胞型に特異的であると考えられる特定の物質の存在を証明することによって診断される（細胞化学的特徴付け）。
骨と脊髄の検査
骨髄は2つの異なる方法で摂取することができます。
- 骨髄生検
- 骨髄穿刺
局所麻酔下で行われる両処置は、骨髄から少量の血液を採取するための（腸骨稜、胸骨または大腿骨のレベルでの）骨の穿刺と、生検の場合には骨の小片とからなる。 。
医師は顕微鏡を使用して、腫瘍細胞の存在を確認するためにサンプルを検査します。骨髄針で細胞学的検査を行い、生検で組織学的特徴付けを行うことができます。 採取された骨髄サンプルは他の診断的調査、すなわち形態学的検査（芽球の顕微鏡的同定）、細胞化学、フローサイトメトリー、細胞遺伝学および分子生物学にも供され得る。 骨髄穿刺および骨髄生検により、白血病の種類を特定し、採用する治療戦略の種類を定義することが可能になります。
急性リンパ芽球性白血病および急性 骨髄性白血病の評価をさらに評価するために使用されることがある診断調査は、腰椎穿刺である腰椎穿刺である（腰下）。 最後の2本の椎骨の間に細い針を挿入して、脳脊髄液のサンプルを採取します（脳と脊髄の周りの空間を満たす液体）。 液体サンプルは実験室で検査され、腫瘍細胞やその他の変化の兆候を探します。
骨髄検査に関する解説
- 骨髄サンプルの分析は白血病の診断を確立します。 芽球の形態により、 ALLとLMAを区別することができます。
- ALLでは、骨髄は一般的に、均一で目立つリンパ芽球の浸潤を示し、小さく、細胞質が乏しく、骨髄の正常な要素に取って代わります。 ＡＭＬの診断のためには、吸引物中の有核細胞の３０％が骨髄由来の芽球から構成されなければならない。
- 骨髄芽球は、白血病クローンの細胞質に見られる細長い針を形成する粒状の青灰色の物質の複数の集団であるAuerの体によって特徴付けられる。 Auer体の存在は、これらの構造がALLに現れないので、AMLにとって診断的です。
- CLLでは、骨髄針吸引はリンパ球浸潤が全細胞の40％〜95％の間で変動することを示す。
- ＣＭＬの場合、骨髄穿刺液は、顆粒球シリーズおよびしばしば巨核球の過形成を伴う顕著な過細胞性を明らかにする。 骨髄生検は、赤血球区画の著しい減少および脂肪成分のほぼ完全な消失を伴う骨髄過形成を確認する。 骨髄の網状線維の質感は正常であるか、わずかに増加している（骨髄線維症は新生物のより進行した段階と相関する）。
免疫表現型解析
血液または骨髄サンプル中に存在する細胞に適用されるマルチパラメトリックフローサイトメトリーは、病理学に関与する細胞集団のより詳細な特徴付けを可能にします：モノクローナル抗体で標識した後の免疫表現型検査は、特異抗原の同定を可能にしますこれにより、クローンのタイピングが可能になる（例えば、LLC中のモノクローナル拡大BまたはCD5 +を区別する）。
免疫表現型分析に対する解説
- リンパ性白血病では、 免疫表現型の決定はリンパ球の特徴付けを可能にする：サイトフルオロメトリーを用いて、リンパ芽球の起源が同定される（ＴからＢ細胞を区別する）。 ＣＬＬは、ＣＤ３８、ＣＤ１９、ＣＤ２０、ＣＤ２３、ＣＤ５２などのいくつかの表面抗原を発現する。 さらに、サイトメトリーは、リンパ性白血病における表面Ｉｇの存在およびモノクローナル発現の証明を可能にする（例：全ての細胞はＩｇ型κまたは軽鎖型のみの軽鎖のみを発現する）。 腫瘍細胞は、免疫グロブリンＭ（ＩｇＭ）および免疫グロブリンＤ（ＩｇＤ）または細胞表面のＴクローンと会合したＣＤ５ ＋抗原を発現するＢ細胞の少数の亜集団に対応する。
- CD13、CD33、CD41など、骨髄系統の特定の抗原。 ＡＭＬを診断するために使用されてきた：モノクローナル抗体の使用による免疫表現型の決定は、多かれ少なかれ特異的な表面および／または細胞質マーカーを示し、それは細胞分化の異なる段階を同定することを可能にする。
細胞遺伝学および分子分析
臨床検査室では、白血病の種類を確定するために、染色体、遺伝子、転写産物の発現を調べ、血球、骨髄、またはリンパ節から採取します。
- 従来の細胞遺伝学的分析 （核型再構成）：病理学的細胞における染色体異常の存在を検出する調査。 この分析は、形質転換の初期段階に関与する「全ての異常な細胞に存在する」「一次」異常を認識する。 クローン進化の段階に関与する「二次的」な変化を特定します。 それは遺伝的不安定性の単純な表現であるので、それは疾患の病因に関係のない病変を識別しなければならない。
- 分子細胞遺伝学的分析 ：FISH（蛍光in situハイブリダイゼーション）は、細胞遺伝学的専門知識と分子技術を組み合わせた調査です。 蛍光色素で標識されたプローブは、染色体中または間期核中に、数十から数百Ｋｂの大きさのオーダーのＤＮＡ配列の存在を検出することを可能にする。
- 分子生物学的技術 ：ＰＣＲ（「希少」細胞の存在を検出する高感度分析技術）、ＲＴ − ＰＣＲ（逆転写が先行するＰＣＲ）など。
細胞遺伝学的および分子的分析に関する解説
- 慢性骨髄性白血病の診断には、細胞遺伝学的検査が不可欠です。 フィラデルフィア染色体は、ＣＭＬ症例の９０〜９５％で検出可能である。 ＢＣＲおよびＡＢＬ遺伝子に対する特異的プローブを用いたＦＩＳＨ（蛍光ｉｎ ｓｉｔｕハイブリダイゼーション）の使用は、陽性Ｐｈクローンを定量することを可能にする。 ＲＴ − ＰＣＲ分析は、ＢＣＲ ／ ＡＢＬ転写物の種類を定義する。 特に、3つの異なる転写産物（p210、p190、p230）、したがって異なる異常タンパク質の詳細な分析により、これらは疾患の異なる表現型に関連している可能性が高いことが証明されています。 ; p190 - ALLに頻繁に見られ、CMLには見られず、AMLには見られない。 p230 - 成熟顆粒球集団が著しく存在するCML。
- ＡＭＬは、同定され続けられている数多くの染色体異常を特徴としている：これらは、特定の方法で、（原始発症を伴う）新規白血病を二次性白血病と区別することを可能にする。 したがって、細胞遺伝学的および分子的変化は、診断および予後的意義にとって重要である、異なるタイプのAMLの特定のマーカーを同定するための正確な参照を表す。
- ＬＬＡの細胞遺伝学的分析は、９０％の患者においてクローン染色体異常の存在を明らかにする。 ＡＬＬの形態の３０〜５０％が偽二倍体核型を有する一方で、３０％が高二倍体構造（染色体数の変化）を有する。 最も頻繁に遭遇する構造異常は、次のとおりです。t（9; 22）、t（4; 11）、t（8; 14）t（1; 19）t（11; 14）t（7; 14）、6q 。
- CLLに見られる細胞遺伝学的異常には、+ 12（症例の25％に存在する12番染色体のトリソミー）、14q +、13番染色体、11、6、17番染色体の構造変化（特に、13番染色体の長腕の欠失、 6と11と染色体17）の短腕の削除。 我々が確認した生物学的因子の中には、Igの産生を調節する遺伝子の突然変異、ZAP-70タンパク質の発現（正常Tリンパ球で発現されるチロシンキナーゼ：その突然変異の1つは予後不良につながる） ｐ５３癌遺伝子。
- ＡＬＬにおいて、典型的に見られる異常は、染色体８と２１との間の転座ｔ（８； ２１）であり、これはＡＭＬ１ ／ ＥＴＯと呼ばれる分子マーカーの起源を決定する。 ｔ（１５； １７）および分子突然変異ＰＭＬ ／ ＲＡＲアルファ； 11q23染色体バンドと染色体3を含む変更。
医師は、診断の策定中に、症状の発現や白血病の種類に関連して他の分析を処方することができます。 これらの検査は、例えば、リンパ節の腫れや肝臓や脾臓の大きさの増加などの他の症状を強調するために、 胸部X線や腹部の超音波検査と関連付けることができます。
