肛門瘻

定義

肛門瘻は、肛門と周囲の皮膚をつなぐ小さな病理学的感染したトンネルです。特に、そのように定義されるためには、肛門瘻孔は正確な解剖学的部位に発生しなければならず、それは直腸と外分泌肛門腺が収容されている肛門とを分離する。

理解するために：肛門腺とは何ですか？

肛門腺 - 正確には発見者を記念してヘルマン腺とデスフォスと呼ばれる - は、肛門管の壁に沿って位置する小さな解剖学的構造です。それらの管状腺導管は、肛門腺窩（奇妙に円形に肛門領域に配置されているツバメの巣の形をした小さなくぼみ）にそれら自身の内容物を分泌する。

肛門瘻はこれらの腺の感染の最終的な結果であり、進行して、膿瘍へと悪化します。

言い換えれば、肛門瘻は、不適切に治療された肛門膿瘍の即時の合併症を表します。

それらがどのように形成されるか

我々は、肛門瘻が未治療の膿瘍（感染症）の直接の結果であることを見ました。

瘻孔を発生させるためには、感染は陰窩のレベルで発生しなければならない：病原体は肛門腺の陰窩に到達する括約筋装置を貫通することに成功している。

肛門腺が炎症を起こすと（例えば、糞便からの病原体の通過により）、膿嚢が形成され、これが壊れて肛門瘻を生じます。

しかし、瘻孔の形成に至る過程も異なる可能性があります：特定の状況では、肛門腺窩では、腺の感染を促進するなどのために、糞便残留物または粘液分泌物がブロックされます。言い換えると、感染過程は、排泄物細管への糞便物質の侵入、または腺の流出の妨害によって引き起こされる可能性がある。

覚えている...

肛門膿瘍と肛門瘻は、同じ疾患の2つの進化段階を表します。実際、膿瘍は感染症の急性合併症ですが、肛門瘻はその慢性的な形態です。

膿瘍のない肛門瘻はありません

原因とリスク要因

瘻孔は、肛門膿瘍の原因である同じ要因である、さまざまな要因によって優勢になることがあります。

肛門潰瘍
クローン病、憩室炎および潰瘍性大腸炎などの炎症性腸疾患。クローン病患者の５０％が少なくとも１回肛門瘻を呈すると推定されている。
免疫システム障害：HIV患者の30％が肛門瘻を発症する
直腸がん
結核
性感染症（例、クラミジアおよび梅毒）
腸手術の合併症

女性と比較して、男性は肛門瘻に対してより敏感であるように見えます。さらに、医学的統計によると、この障害は20〜40歳の若年成人男性で発生率が高いことが示されています。

肛門瘻の種類

肛門瘻はすべて同じというわけではありません：それらは実際には構造と位置に基づいて本質的に分類されています。

構造に応じて、それらは含まれています：

まっすぐな瘻孔：それらは単一のコミュニケーションチャネルを備えています
枝を有する瘻孔：より多くの接続チャネルが観察される
馬蹄形瘻孔：それらは肛門括約筋を周囲の皮膚に接続し、直腸を最初に通過する

瘻孔の位置に基づいて、歯状線の上に「高」瘻、下に「低」瘻を配置することができます。より具体的には、肛門瘻は様々な方法で分類することができるが、一般に、パークス分類、またはアメリカ胃腸病学会（AGA）によって提案された分類を参照する。

*少し解剖学を理解するために...

外肛門括約筋は、2本の束からなる横紋筋です。

複雑な縦方向のフロックの繊維が横切っている皮下の束*
肛門管の粘膜と内括約筋を囲む括約筋の最も厚い部分*

肛門*のエレベーターは、代わりに3つのセクションに分けられる薄くて細長い筋肉です：pubococgegeal、puborectalおよびeileococgegeal

表在瘻：内肛門括約筋と外括約筋複合体の両方に遠位（下）に局在する（図に示すように内括約筋または外括約筋を横切らない）
傍間瘻：内肛門括約筋と外括約筋複合体の間に局在する。それらは、肛門周囲の皮膚まで伸びる、上向き（盲目）または直腸に開くことができます。
経括約筋瘻：それらは括約筋間腔と外肛門括約筋を横切る。したがって、それらは内的括約筋と外的括約筋の両方を通過します。
上リン酸フィステル：それらは内括約筋を通り抜け、直腸肛門筋の上の外括約筋の周囲を上向きに通過し、その後下向きに動き、皮膚に向かう前に挙筋を貫通します。
極外瘻孔：それらは、内肛門括約筋の上から始まり外皮開口部で終わる経路を有する。

徴候と症状

もっと詳しく知るには：肛門瘻の症状

肛門瘻孔を有する患者の臨床像は、かなり明白な徴候および症状のもつれを含む。

病理学の初期段階で、患者が感染に気付かなかった場合、急性期には症状が気づかれずに通り過ぎることはないでしょう。実際、肛門瘻は、肛門レベルで不快な刺激感、痒みおよび腫脹を引き起こし、これは排便中に強調される傾向があり、通常は最小限ではあるが連続的な糞便、膿または粘液の漏出を伴う。皮膚炎とかゆみ。知覚される痛みは、特定の動きをすることによって耐え難いものになる可能性があり、その結果、何人かの患者は硬い床の上に座ることさえ苦労する。

血液の漏出や膿を糞便で観察することは珍しくありません。肛門口からの漿液性物質または膿の喪失もまた、排泄とは無関係に起こることが非常に多い（便失禁）。肛門瘻孔を患っている一部の患者では、体温の多かれ少なかれ有意な上昇もあります（発熱/低悪性度）。

薬理学的または外科的介入がないと、肛門瘻の典型的な症状が悪化することがあります。肛門膿瘍によって引き起こされる慢性的な炎症は、時間の経過とともに、悪性新生物の発症の素因となります。

ＡＩＤＳに罹患しているような重度の免疫無防備状態の患者では、肛門瘻はフルニエ壊死性筋膜炎に退化する傾向があり、したがって性器および鼠径部に向かって広がる。

診断

肛門瘻の疑いを確定するためには直腸診が必要です。患者から報告された症状を分析した後、医師は身体検査を続行します。これは局所麻酔後にも行うことができます。

肛門瘻の検証はかなり簡単ですが、残念ながら瘻孔の正確な同定はかなり複雑です。非常に多くの場合、非常に多くの場合、瘻孔全体の経路は手術中にしか識別できません。

一般的に、診断は繊細な肛門内超音波（可能な限り運河の経路を識別することができる特別な回転プローブで実行される）から成ります。ここで、医者は評価するでしょう：

局所的な発赤と腫れ
失血の可能性
直腸探査中の膿漏れ
手術瘢痕

肛門瘻が非常に複雑で分岐している場合、肛門周囲の磁気共鳴に頼ることがしばしば必要です。

治療

会陰瘻の治療には、抗生物質、免疫抑制薬、免疫調節薬があります。一般的に、薬物離脱時の再発頻度が高いため、これらの薬物の治療効果はかなり低いです。一方、全身免疫調節療法（Remicadeを参照）または局所抗TNFα療法は、かなりの割合の患者において、クローン病を合併させる瘻孔の迅速かつ安定した治癒を誘導するように思われる。

肛門瘻孔の決定的な後退（自発性であろうと薬物により誘発されようと）に乏しい傾向があるため、医師は患者に繊細な外科的介入を受けさせることになる。瘻の外科的切除戦略は多岐にわたります。したがって、瘻の構造と長さに基づいて、手術方法を決定することは医師の義務です。これらの介入の究極の目標は、患者の肛門禁制を損なうことなく化膿過程を永久に根絶することです。

深化：介入の主な種類

侵襲的介入

瘻孔切開術 ：通常、単純な瘻孔を有する患者に予約されている。この介入は涙小管の文字通りの平坦化にある。この処置は、失禁の重大な危険を冒さないで済む。
瘻孔摘出術 ：瘻孔全体および周囲の健康な組織の微小部分の解剖を伴う。
Setone ：これは、瘻孔を通して挿入され、その後体の外側の両端に接合された一種の大きなワイヤー（小さなチューブ）です。 setonには2つの潜在的な利点があります。1つ目は、瘻孔トンネル（膿など）に含まれている物質の継続的な排液であり、合併症の発症を防ぎ、その後の外科手術を容易にします。第二の利点は、前の病変が治癒するにつれて新しいセグメントを彫刻しながら、筋肉組織をゆっくり解剖するために弾性体を周期的に牽引力で入れることの可能性に関するものである（ELASTODIERESIまたはSLOW SECTION）。そうすることで、明確な切断が避けられ、失禁のリスクが軽減されます。
2段階の摘出術 その用語が示唆するように、この手術は、肛門括約筋の損傷や便失禁などの合併症の危険性を最小限に抑えるために、2つの異なる時間で行われます。それはまた肛門の筋肉を含む複雑な瘻孔、transfintericとsuprasfintericの治療に適応されます。第一段階では、筋肉組織をゆっくり解剖するために定期的に牽引されるセトンの位置決めを必要とします（ELASTODIERESIまたはSLOW SECTION）。 setoneによる治療は数ヶ月続き、明らかに患者さんにとって満足のいくものではありません。セトンを緊張させることにより、瘻孔はますます下げられ、（以前にセトンを通して行われた）筋肉面の部分が硬い瘢痕化に変わるとすぐに瘻孔切除術または瘻孔切除術が行われることを可能にする。
直腸内弁 ：粘膜、粘膜下組織、時には輪状筋層の再構成からなり、直腸粘膜の十分に血管化された皮弁（上にある直腸から採取）を瘻孔（瘻孔）の内部開口部に当てることによって得られる。この手順では、失禁の可能性は35％です。

便失禁などの術後合併症を排除する革新的かつ低侵襲的治療（症例の約10〜30％で起こる）。

フィブリン糊による瘻孔の閉鎖 。介入は中程度の治癒率で、20〜60％のオーダーです。それはちょうど接着剤がするようにそれを密封するために以前にきれいにされた瘻孔のトンネルの中の可溶性混合物の注入（創傷清拭）を含みます。その利点は、従来の介入（失禁を含む）の典型的な合併症の多くを解消し、通常の活動への素早い復帰を確実にする、低侵襲的介入に関連しています。しかし、再発のリスクは依然として高く、瘻孔の肛門治癒の成功率は低いです。
薬用プラグ（プラグ）で瘻孔を閉鎖し、感染に抵抗し、不活性（異物反応を起こさない）。伝統的な外科手術よりも侵襲性が低いこれらの治療法は、新しい組織の生成を促進する特別な「薬用肛門栓」（瘻孔栓）を瘻孔に挿入することによって行われ、その後身体によって自発的に再吸収される。この場合も、失禁の危険性を含め、介入後の合併症はほとんどありません。治療の成功率は良好（40〜80％）ですが、再発の重要なリスクが残っています。
リフト技術 （括約筋間瘻管の結紮）：（肛門肛門間を介さずに）瘻孔内部を確実に閉鎖し、（瘻孔による）感染したクリプト腺組織を同時に除去することに基づく革新的な外科手術。これは最近の低侵襲で安全で効果的で安価な技術であり、成功率は高く、再発の危険性は低いです。
VAAFT （ビデオアシスト肛門瘻治療）：それはまた何よりも局所的な合併症を強調しながら、内部からの瘻孔経路を直接見ることを可能にする高度な診断ツール（手術用瘻孔鏡 ）を使用します。視覚に加えて、この装置では、モニターの操作手順に従って、瘻孔自体を内側から清掃して硬化させることができます。さらに、手術は、経肛門による瘻孔の内部開口部の気密閉鎖を含み、これは糞便を通る糞便物質の通過を回避するのに重要である。この技法は、複雑な肛門周囲瘻の治療に特に適しています。内側から瘻孔を治療することによって、括約筋に損傷を与える危険性が排除されます。したがって、この場合も、術後失禁のリスクはゼロになります。

ほとんどの場合、患者は病院で手術を受けます。つまり、手術と同じ日に家に帰ることができます。しかしながら、より複雑な瘻孔については、患者は２日以上病院に収容される可能性がある。

介入後

手術後、わずかな痛みの知覚は絶対に正常な状態と見なす必要があります。失血さえも、一定の限度内では、かなり一般的な介入後のリスクを表します。肛門瘻孔の手術の後、痛みは鎮痛剤を投与することでコントロールできます。鎮痛剤の投与量は常に医者が決めなければなりません。

さらに、痛みを最小限に抑えるために、患者は介入領域に温かい温水パック（ヒップバス）を穏やかに入れることができます。避難を容易にするために、医師は下剤または軟化剤の薬を処方することがあります。

口から摂取される抗生物質（以前の医療処方）の摂取の可能性は介入後感染症の発症を防ぐことができます。

肛門瘻孔手術に伴う主なリスクは次のとおりです。

感染症
便失禁
再発瘻

望ましい方法は、できるだけ気をつけないようにすることです。言い換えれば、たとえこれが成功率（より低い）と再発の危険性（より高い）を損なうとしても（可能な限り）最小侵襲性の技術を採用することによって括約筋の禁制を保護しようとします。しかしながら、そのようなアプローチは、より高い医療費を伴うことが多く、この問題は、国の現在の社会経済状況を考慮すれば重要ではない。

介入後のリスクは、創傷の衛生状態に特に注意を払い、絶対的な安静を尊重することによって部分的に防ぐことができます。このようにして、創傷の感染を防ぎ、再び肛門瘻孔ができます。