肝不全

一般性

肝不全は肝臓に影響を及ぼす重大な不快感です。

「機能不全」は「機能不全」と同義であり、臓器の機能不全を指す。

具体的には、肝臓がもはやそれが意図されている代謝機能を変えることができなくなったときの肝不全について話します。

肝不全は、急性と慢性の2種類に分けられます。

急性肝不全は非常に急速な発症を特徴とし、場合によってはそれが可逆的になることがあります。 一方、慢性のものは進行性であり、そして最も進行した形で、肝硬変および癌腫と関連している。 これら2つの慢性的な合併症が逆転することはめったにありません。

肝不全の考えられる原因は多数あります：病原性、薬理学的または毒性、遺伝性、自己免疫性など

肝不全の症状、臨床徴候および合併症は様々な種類のものであり得る。 特定の要因は急性と慢性の両方の形態で存在しますが、他のものはより具体的です。

治療は原因物質に結びついており、門脈圧亢進症、腹水症、脳症、出血などの関連する合併症に基づいて大きく異なります。

急性肝不全

急性肝不全は非常に急速な発症を特徴としています。 この場合、機能不全は肝臓に存在する細胞の８０〜９０％までに影響を及ぼす。

それは典型的にはいかなる既存の疾患も伴わずに起こる。

急性肝不全の進化的リズムは予後に影響します。 速ければ速いほど、致命的な結果が出る可能性が高くなります。

細別

急性肝不全の発症率を正確に定義することは簡単ではありません。

最初の肝特異的症状および/または脳症の発症に基づいている多くの細分があります。

ある分類では、急性肝不全を「肝症状発症から26週間以内の脳症の発症」と定義しています。 それはそれからさらに細分を操作する：

• 劇症不全：8週間以内に脳症の発症を予測する。
• 亜劇症：8週後に脳症が25歳を超えないうちに発症すると予測される。

別の細分は次のものを定義します。

• 超急性肝不全：7日以内に発症が予測されます。
• 急性肝不全：7〜28日の発症を含む。
• 亜急性肝不全：28日から24週間の間に発症が予測されます。

原因

急性肝不全の最も一般的な原因は以下のとおりです。

• パラセタモールの過剰摂取：鎮痛剤であり、発熱に対抗します（例：タキピリナ）。
• 薬物に対する特異体質反応：これは通常許容される製品（例、テトラサイクリンおよびトログリタゾン）に対する有害反応です。
• アルコール乱用：1日当たり1〜3単位（12〜36g /日）の許容量を超えていますが、真の病原性閾値は知られていません。
• ウイルス感染：HAV（A型肝炎）およびHBV（B型肝炎）によって引き起こされる。 非常にまれにHCV（C型肝炎）に由来し、より頻繁に慢性肝不全の原因となる。
• 急性妊娠性脂肪症：妊娠末期に起こります。 それはまれで、ほとんど知られていません。
• 特発性：それは原因不明です。
• ライ症候群：それは子供に発生します。 それは一般的に肝臓を危険にさらさない感染症によって引き起こされます（例えば、水痘の帯状疱疹 ）。 アスピリンの使用は肝障害に重要な役割を果たす可能性があります。
• ウィルソン症候群：銅の蓄積を引き起こし、肝臓を損傷する可能性がある遺伝性疾患です。

臨床徴候、症状および合併症

急性肝不全は、早期および後期の臨床症状および徴候のおかげで識別することができます。

最も重要なものは以下のとおりです。

• 黄疸：皮膚、目、粘膜の黄色がかった色素沈着。 それは血液中のビリルビンの蓄積によって引き起こされます。 それは最も初期の臨床徴候であり、そしてかゆい症状を決定します。
• 脳浮腫：それは脳の細胞内および細胞外の空間における過剰な濃度の液体によるものです。 それは、膠質血圧の変化および肝臓によって一般的に代謝される過剰な毒性物質によって引き起こされる。 タンパク質代謝からの残留窒素化合物（例えば、アンモニア）が関与しているように思われる。 膠質浸透圧の低下は、（肝臓による合成障害のため）血液中のタンパク質が不十分なために起こります。
• 脳症：治療しないと、非常に穏やかな初期段階から昏睡や死亡まで悪化することがあるというのは、脳の苦しみです。 それは浮腫と脳の中毒によって引き起こされます。
• 凝固障害：血液の凝固機能の変化です。 それは以下のことを明らかにするいくつかの実験室試験で測定されます：血清タンパク質のレベル、プロトロンビン時間およびあらゆる血小板欠乏症。 血小板減少症と呼ばれる後者は、最も一般的な凝固異常です。
• 出血：凝固障害によって引き起こされる流出、血腫および点状出血です。 それらは些細なあざや重度の滲出液（例えば胃の中）である可能性があります。
• 腎不全：それは主に薬理学的損傷（例えば、パラセタモール）または循環障害によって引き起こされます。 いわゆる肝腎症候群または機能性腎不全を誘発します。 急性肝不全では、50％の症例で発生します。 診断は正常な血中尿素濃度と混同される可能性があります（高くあるべきです）。
• 炎症と感染：全身性炎症は症例の60％に見られます。 これは次第に多臓器不全を誘発し、敗血症のリスクを高めます。 敗血症または全身性感染症は、患者の30〜60％に発生します。
• 代謝障害：低ナトリウム血症（血中のナトリウム減少）、低血糖症（グルコース）、低カリウム血症（カリウム）、低リン血症（リン）および代謝性アルカローシス。 それらは腎機能とは無関係です。 時々、乳酸アシドーシス（過剰な乳酸）は末梢低酸素症（組織への酸素の欠乏）が原因で起こります。
• 血行動態および心肺機能障害：血圧の低下（低血圧）および組織低酸素症（末梢部の酸素欠乏）を決定する。 症例の60％において副腎不全が起こり、50％において肺合併症が生じる。

急性脂肪症の臨床像は、血行動態障害、食欲減退、暗尿、黄疸、悪心、嘔吐および腹部膨満を決定します。

病態生理

急性肝不全は一般に中枢性細胞壊死を伴って発症し、これは門脈部に拡大する。

炎症の程度はさまざまで、病気の期間に比例します。

評価と診断

中等度から重度のレベルの急性肝不全を示唆する臨床的証拠を有するすべての患者は、プロトロンビン時間および精神状態について評価されるべきである。

調査の目的は次のとおりです。

• 精神的苦痛を監視する
• 凝固効率を推定する
• 世界的な発症のスピードを評価する
• 既存の病気がないことを確かめること。

全体として、急性肝不全の診断は以下に基づいています：

• 身体検査
• 実験室テスト
• 患者の病歴
• 過去の病歴。

病気を引き起こす可能性があるウイルス、薬、その他の毒素への可能性のある暴露を調査することは常に必要です。

さらに、患者の病歴および臨床検査は、急性肝不全とは異なる治療を必要とし得る慢性疾患の存在を除外しなければならない。

治療

急性肝不全の患者はできるだけ早く集中治療で管理されるべきです。

この病気は突然の精神状態の悪化と様々な臓器の多重機能不全を伴います。

急性肝不全による死亡は可能性がありそしてありそうである。 時々、死を避けるために、肝移植に頼ることが必要です。 このプラクティスの導入により、生存率が最大60％向上しました（既存の15％に対して）。

解毒剤の早期投与、特定の治療法および治療法はこれらの不吉な可能性の防止に貢献します。

急性肝不全の治療は、病的状態および様々な併存症を考慮に入れるべきである。 具体的には：

• 神経学的合併症：過剰な水分補給とそれに伴う頭蓋内圧の上昇と神経障害を回避することが必要である。 さらに、アンモニウムイオンによる中毒を避けることが必要です。 場合によっては、ラクツロース（水様下痢を引き起こす下剤）では、過剰な窒素含有基や液体の排出が促進されます。 時に利尿薬さえも使用されます。 神経障害の動揺の制御不能な状態は鎮静剤と戦っています。
• 肺合併症：浮腫および肺感染症が一般的であり、機械的換気の適用を必要とする場合があります。 NB 。 時々機械の使用は脳浮腫を悪化させます。
• 凝固障害および消化管出血：多くの場合、ビタミンKの補給および凝固因子の投与または補充療法が必要です。 胃出血を避けるためには、プロトン阻害薬または同様の薬が必要です。
• 栄養：経腸栄養システムを早期に（経鼻胃管を用いて）確立する必要がある場合があります。 患者を全身感染のリスクにさらす非経口投与は避けてください。 過剰なタンパク質制限は、過去に想定されたほど有益ではありません。 今日、約60g /日のタンパク質摂取が推奨されています。 （アルブミンを基にした）コロイド溶液、（血糖を維持するための）グルコースおよび電解質障害に対するミネラル塩が好ましい。
• 感染症：それらは症例の80％で発生し、免疫システムの機能不全が原因です。 びまん性真菌症（血液中の真菌症）は非常に深刻な指標です。 予防薬療法は特に効果的ではありません。

予後

急性肝不全による死亡率は高いです。 肝移植の技術的発見以前は、症例の80％を超えていました。 現在、移植による短期全生存率は65％を超えています。

慢性肝不全

慢性肝不全は長期の肝障害が原因で発生します。 それはしばしば肝硬変、そして最終的には肝臓癌で発症する。

原因

慢性肝不全の原因は様々な種類があり、時には共存することもあります。

例えば、

• アルコール乱用およびアルコール性肝脂肪症（場合によっては、それは非アルコール性脂肪性肝炎と関連している）：慢性肝不全は、慢性アルコール乱用をした被験者の10〜20％に起こる。 この障害は、アセトアルデヒドの過剰生産と他の物質の蓄積による細胞代謝の変化によって引き起こされます。 過剰は、貢献することができます：特に精製された炭水化物と脂肪、特に飽和または水素化された脂肪。 原則として、すべてのジャンクフード。
• B型またはC型肝炎：ウイルス感染によって引き起こされます。 Ｃ型肝炎の場合、対象の２０〜３０％が慢性肝不全を発症することになっている。 B型肝炎はそれほど深刻ではありませんが、特にHDV（密接に関連したD型肝炎）の存在下では、同じ運命につながる可能性があります。
• 原発性胆汁性肝硬変：それは二次的に肝臓を損傷する胆管の問題によって引き起こされます。
• 原発性硬化性胆管炎：それは炎症性腸病理（特に直腸潰瘍性大腸炎）に関連する（胆嚢の）胆汁鬱滞性疾患です。
• 自己免疫性肝炎：肝細胞に対する免疫反応によって引き起こされます。
• 遺伝性ヘモクロマトーシス：それは鉄の蓄積によって引き起こされます。 それは慢性肝不全の家族歴を伴う。
• ウィルソン病：急性肝不全について述べたように、銅を蓄積させ、肝臓を損傷する可能性がある遺伝性疾患です。
• 非アルコール性脂肪性肝炎：それはいくつかの代謝障害によって引き起こされます。 それは炎症と脂肪の肝臓への蓄積を引き起こし、それは後に瘢痕組織によって置き換えられます。 それは肥満、糖尿病、たんぱく質栄養失調、冠状動脈性心臓病およびコルチコステロイド薬による治療に関連しています。 それはアルコール性肝脂肪症に似ていますが、時々それを伴います。

その他の頻度の低い形態は：インドの小児肝硬変（肝臓に銅が蓄積した新生児胆汁うっ滞）、α1 - アンチトリプシン欠乏症、心臓性肝硬変、ガラクトース血症、IV型グリコーゲン症、嚢胞性線維症および肝毒性薬または他の毒素の使用。

世界全体では、57％の症例がウイルス性肝炎に起因します（30％の症例でB型、27％のC型で発症しています）。 アルコール乱用は症例の20％を占めます。 慢性肝不全はHAV感染によって引き起こされるのではなく、HAV感染は - まれではあるが - 急性型の原因である。

兆候と症状

慢性肝不全の徴候や症状は、肝細胞の壊死（死）に関連していることがよくあります。 第二に、それらは門脈圧亢進症（門脈内の血圧の上昇）に結合する。

唯一の症状と初期の臨床徴候は、脱力感と体重減少です。

後期のものは最も深刻であり、そして肝機能障害または進行病に関連しています。 それは：

• 黄疸：ビリルビンの増加によって引き起こされる、皮膚、目、粘膜の黄色がかった色です。 時々それは尿の褐変と関連しています。
• クモ血管腫：これらは、エストラジオール（通常は女性ホルモン）の増加によって引き起こされる血管病変です。
• 手掌性紅斑：手のひらの発赤がエストロゲンの増加によってどのように引き起こされたかを示します。
• 女性化乳房：男性の乳腺の拡大です。 それもまた（時には肥満からの）エストロゲンの増加によって引き起こされます。
• 性腺機能低下症：性ホルモンの減少です。 原発性腺障害または視床下部（脳の一部）または下垂体（下垂体の）機能の抑制が原因である可能性があります。
• 肝臓の大きさの変化：症例によって異なります。 肝硬変では、臓器が収縮します。
• 肝胎児：ジメチルスルフィドの血中増加によるかび臭がする。
• あざと出血：凝固因子の肝臓合成の減少によって引き起こされる。
• 門脈圧亢進症：プロプラノロール薬の使用で予防されます。 次のような症状を引き起こすことがあります。
• 食道静脈瘤出血。 最も深刻なケースではそれらは操作されなければなりません。
• 腹水症：腹膜腔内の体液の蓄積。 腹囲の増加とともに検出可能です。
• 脾機能亢進症：脾臓サイズの増加と血小板の減少。
• 薬理学的過敏症：それは薬物を代謝する肝臓の能力の低下によって引き起こされます。
• 門脈圧亢進性胃症：胃の粘膜の変化を指す。 それは門脈圧亢進症の人に起こります。 それは肝硬変の悪化と関連しています。
• 肝性脳症、腎障害および感染傾向：これらは急性肝不全の「臨床徴候、症状および合併症」の章に記載されているものと同じです。
• 肝細胞癌：肝硬変患者の最も一般的な原発性肝癌です。

病態生理

慢性肝不全はしばしば肝炎または肝脂肪症に先行する。

原因がタイムリーに解消されれば、その状態は元に戻すことができます。 そうでなければ、ダメージは永久的になり、悪化するだけです。

慢性肝不全は肝硬変の典型です。 これは、正常な組織を置き換える瘢痕組織（線維症）の発生を特徴としています。

このようにして血流の変化が起こる。 さらに、星状細胞および線維芽細胞の過剰活性化が起こり、それが線維症を悪化させる。 並行して、線維性組織の合成を促進し、その解体を防止する様々な化学伝達物質の分泌が増加する。

脾臓は鬱血のままで、脾機能亢進症を引き起こし、血小板のより大きな隔離が血中を循環します。

門脈圧亢進症も出現し、これは非常に重篤な病的状態の原因である主な合併症です。

評価と診断

慢性肝不全の診断方法は急性の方法と同じです。 しかし、肝硬変の場合は、肝生検が必要です。

肝硬変の最も予測される要因は、腹水症、非常に低い血小板値、クモ状血管腫、およびBonaciniテスト（診断ツール）で7を超えるスコアです。

予防

大規模な慢性肝不全の予防には以下が含まれます。

• エチルアルコールの消費量の削減
• ウイルス性肝炎の伝染の減少
• 遺伝性肝疾患を有する人々の親戚のスクリーニング。

リスクと肝硬変の進行のモジュレーターに関する情報はほとんどありません。

管理と治療

肝不全と進行性肝硬変は可逆的ではありません。

治療は病理学的進行を停止または遅らせ、合併症または癌の可能性を減らすことができる。 それぞれの合併症は特定の治療を必要とするかもしれません。

カロリー（肝硬変はより多くのエネルギーを必要とする可能性がある）、栄養素（特に必須）、および抗酸化物質の正しい貢献を伴って、健康でバランスの取れた食事を取ることが必要です。

もっと知るために：肝不全のための食事療法»

薬理学的観点から、細菌感染症のためのかゆみやいくつかの抗生物質を減らすために様々な薬を使用することができます。

下剤は便秘のリスクを軽減します。 ラクツロースは、アンモニウムイオンの蓄積と過水和を防ぐために使用されます。

エチルアルコールを除去することは常に必要です。

ウイルス性肝炎の場合には、インターフェロンの投与が有用であり得る。 自己免疫のものでは、それらはコルチコステロイドを助けます。 もっと知るために：肝炎治療薬

ウィルソン病による肝不全は、銅を除去するためのキレート療法で治療されます。 もっと知るために：ウィルソン病を治す薬

合併症と治療

特別な予防措置を必要とする慢性肝不全の典型的な合併症があります。

これらは：

• 腹水症：食品の塩分制限が必要です。 利尿薬、アルドステロン拮抗薬および浸透圧性下剤（ほとんど使用されていない）の投与が決定的になるかもしれない。 緊急の場合は、穿刺（ドレナージ）が適用されます。
• 食道出血性静脈瘤：門脈圧亢進症のため、それらはプロプラノロールの使用で予防されます。 最も深刻なケースでは、手術が行われます。
• 肝性脳症：過剰な無血症と浮腫によって引き起こされる、それは部分的に総タンパク質を減らすことによってまたは芳香族のものを置き換えるために分岐アミノ酸を使うことによって防ぐことができる。 タンパク質摂取量の減少は過度にはなり得ないか、または肝臓におけるタンパク質合成能力をさらに複雑にする危険性がある。
• 門脈圧亢進症性胃症：門脈圧亢進症の人の胃の粘膜の変化を指す。 肝硬変の悪化に関連付けられています。
• 肝細胞癌：これは肝臓の原発腫瘍で、肝硬変の人に最も多く見られます。 もっと知るために：肝癌治療のための薬