神経系の健康

G.Bertelliによる不可逆的な昏睡

一般性

不可逆的な昏睡状態は、脳と脳幹( 脳死 )のすべての機能の決定的な停止を特徴とする、深刻な無意識の状態です。

残念ながら、患者は目覚めさせることはできませんが、「人工的に」生き続けることができます。

実際、心臓の活動は残っていますが、診断調査は血液がもはや脳に流れないことを示しています。

不可逆的な昏睡の最も頻繁な原因は次のとおりです。

  • 長期の心循環停止 (組織への酸素供給の欠如、出血性ショック、中毒などによる)。
  • 頭の外傷
  • 重度の脳卒中

不可逆性昏睡は栄養機能の喪失を含み、これは痛みを伴う(侵害受容性)刺激または音響刺激などの強い 外部ストレスに対する反応がないこと、自律呼吸できないこと 、血圧の低下および低下によって明らかになる。 体温低体温 )の。

脳活動の決定的な停止は、何時間も離れた2つのフラット脳波図(EEG)によって証明されています。 この状態はあらゆる点で患者の死亡に対応する。 法的な理由から、不可逆性昏睡の診断には、すべての臨床データと機器のサポートを利用する専門医の医師による数時間の注意深い観察が含まれ、最小限の理論的疑問を明確にします。

したがって、医師がこの状況を決定した後は、患者を目覚めさせる可能性はありません。 この場合、 臓器提供が考えられます。

不可逆性昏睡は、持続性の心臓活動を伴う脳死(または脳死)の状態です。 この状態は最終段階(度)と一致し、昏睡よりも重症で深部です。 このため、不可逆コマ収差は「 4次 コマコマ 」または「 ステージ4コマ 」とも呼ばれます。

あなたはそれを知っていましたか...

昏睡 - 深遠で永続的な無意識の一般的な状態として理解される - は脳死、すなわち脳のすべての機能の不可逆的な停止の徴候ではありませんが、この状態で進化するかもしれません。

不可逆性昏睡は昏睡状態の最も深い状態に対応し 脳活動の徴候の完全な消失 、反射の欠如および非自律呼吸によって特徴付けられる。 個人は自分自身、周囲の環境、およびそれから生じる刺激について意識していません。 しかしながら、この病理学的状態において、心拍は持続し続ける。

不可逆的な昏睡は、それゆえ、やや人為的な状況です:集中的な治療の外で、患者は数分以上続くことができなかった機械的な呼吸を必要とします。

コマの深さはいくらですか?

不可逆的な昏睡の特徴を掘り下げる前に、意識状態のさまざまな変化をよりよく理解するために、昏睡のさまざまな程度の深さを要約する必要があります。

病変関与する脳の領域に応じて昏睡は4段階の重力に分類されます。 これらのそれぞれに、それを交渉可能にするかしないようにする特定の特性が対応します。

これらの異なる程度に、無意識の状態の深さ、すなわち、

  • 1年生のコマ(または第一段階) :それは軽度のコマです。 対象は休眠状態にあるように見えます:彼は用心深く保つことはできませんが、たとえ困難であっても、外部からの言葉による痛みを伴う刺激に反応することができます。 一次コマは可逆的です。
  • 2年生(または2年生)昏睡 :それは前のものより深い状態です。 対象は言語刺激に反応しないが、痛みを伴う刺激に反応する能力を維持する。 瞳孔反射および角膜反射、ならびに括約筋を保持する能力が失われる(したがって、失禁の写真がある)。 この場合も、目覚めの時間は長くなりますが、コマは可逆的です。
  • 3年生の昏睡(または第3段階) :それは外的な刺激への反応の完全な欠如がある深い昏睡です。 患者は体温の上昇(温熱)、心拍数の上昇(頻脈)および呼吸数の有意な変化を経験することがあります。 重大な結果を伴うが、3次昏睡は脳死に発展するか、または可逆的になる可能性がある。
  • 4年生の昏睡(または第4段階) :それは無意識の最も深刻で深刻な状態です。 不可逆的な昏睡状態や脳死の状態に対応します。 後者の程度の昏睡状態の基準を満たす患者は回復できない。

原因

不可逆性昏睡は、 両方の大脳半球の 機能不全または上行性網状構造への損傷 (「上行性活性化網状系」としても知られる)の結果であり、覚醒状態およびリズムの制御に特化したニューロンの複合体である。サーカディアン、それは脳幹にある)。 言い換えれば、この状態は意識状態の維持に責任があるそれらの領域の変更に依存します:不可逆的な昏睡状態の患者は警戒しておらず、気づいていません。

不可逆性昏睡の起源には、構造的(例:頭蓋内圧の上昇および脳虚血)とそうではない(中毒性障害または代謝性不均衡の場合のように) さまざまな原因があり得る。 この状態はまた、脳の原始的な関与 (神経疾患)または一連の頭蓋外病変 (例えば、代謝問題、呼吸不全など)にも依存し得る。

不可逆的な昏睡の最も一般的な原因は次のとおりです。

  • その起源に関係なく、 長期の心循環停止
    • 組織への酸素供給の欠如
    • 中毒(アルコール、バルビツレート、オピエートまたはナルコレプシーの乱用);
    • 脳、小脳または脳幹梗塞。
    • 出血性ショック
  • 頭部外傷
    • 脳震盪
    • 衝撃による頭蓋内出血。
    • 脳血腫(硬膜外、硬膜下または脳内)の形成。
  • 重度の脳卒中
    • 脳出血
    • 脳虚血

さらに、不可逆性昏睡は、 広範囲の影響(低血糖症、低酸素症、尿毒症、過剰摂取など)や病状 (よりまれなこと;片側性の半球性病変がすでに反対側にある場合は意識を変えることがある)を引き起こす。

不可逆的な昏睡の他の原因は以下のとおりです。

  • 感染症とその合併症(例:髄膜炎、脳炎、脳膿瘍など)。
  • 血管疾患(例、くも膜下出血、脳症、静脈血栓症および血管炎)
  • 脳腫瘍
  • 体温調節の激しい変化(低体温、または逆に温熱)。
  • てんかん(てんかん性昏睡)。
  • 神経変性疾患(アルツハイマー病、辺縁系脳炎およびクロイツフェルト - ヤコブ病)。

不可逆的な昏睡は、以下のような代謝の原因にも依存します。

  • 高血糖症(血糖性昏睡)。
  • 脳低酸素症(例えば、一酸化炭素中毒に続発する)。
  • 酸塩基バランスの変更。
  • 腎不全または肝不全
  • 内分泌障害(膵臓、甲状腺、副腎、下垂体など)。

症状と合併症

不可逆的な昏睡状態は「デペセ」とも呼ばれ、長期にわたる意識喪失であり、そこから対象を目覚めさせることはできません。 脳の損傷はひどくて広範囲に及ぶため、それが脳の機能不全および脳の死を引き起こすという事実のために死が起こる。

患者は、目を閉じても動けず、刺激が加えられても(痛みを伴う、明るい、または音響的な)コマンドまたは強い外部ストレスに対して無反応の状態にある。

実際、不可逆的な昏睡は、栄養機能の喪失とともに現れます 。 これには以下が含まれます。

  • 独立して呼吸することができない。
  • 血圧の低下
  • 体温の低下(低体温)。

不可逆性昏睡状態では、血流は家族の同意を得て、摘出予定の臓器の活力を維持するためだけに機能が維持されます。

昏睡、脳死および栄養状態

  • 栄養状態は、大脳半球の機能、したがって良心および人間関係の寿命の喪失であるが、それは許容される呼吸の自律性および生物のすべての自動機能を伴う。 慢性の栄養状態とは異なり、 昏睡状態の第4段階は不可逆的であり、すべての脳活動の停止によって特徴付けられます( 脳機能不全 )。
  • 脳死は昏睡の進化を表すものではありませんが、別の不可逆的な状態です。それはその人がもはや自律的に生命機能を管理することができないことを示します。

診断

不可逆性昏睡は非常に複雑な状態であり、その評価にはいくつかの医学分野、すなわち神経学、内科、循環器学および法医学が含まれます。

不可逆性昏睡の診断は、以下のようないくつかの臨床徴候の証拠に基づいています。

  • 警戒状態および良心状態(昏睡状態)がない。
  • 角膜反射の欠如 (瞳孔反射
  • 自発呼吸がない (無呼吸)。
  • 刺激に対する反応がない(体幹反射がない)。

医師は一般的な臨床像を妨げる可能性のある要因がないことを確認しなければならないため、昏睡状態にある被験者が低体温(37℃の通常の値を下回る体温低下)ではないことを確かめなければなりません神経系を憂鬱にする物質や薬による中毒。 不可逆性昏睡を宣言する前に除外されるべき他の条件は、全身性低血圧と神経学的像を変えることができる付随する内分泌代謝病理の存在です(低血糖性昏睡、肝性脳症など)。

脳血流がない

不可逆性昏睡の場合、コンピュータ断層撮影(CT)や磁気共鳴画像法(MRI)などの画像診断では、血液が脳に流れなくなっていることがわかります。

脳の電気的活動の欠如

不可逆性昏睡状態では、鎮静剤投与の中断にもかかわらず、脳波は長期間にわたって平らなままです。

不可逆的なコマ:グラスゴースケール

意識のレベルを定義するために、 グラスゴー昏睡のスケールと呼ばれる特定のスケールが使用されます 。これは3つのパラメータの評価に基づいています。

  • 言語反応/自分を表現する能力
  • 目を開く能力。
  • モーターの応答

これらのパラメータのそれぞれについて、1から5までのスコアが与えられるので、合計は、15(意識および警戒の完全な状態を示す値)と3(最小スコア、深い昏睡指数)との間の範囲内に入り得る。

脳死判決を下すための手当

不可逆性昏睡の状態を決定するための診断手順は明確にされていて、そして非常に明確なガイドライン(公式ジャーナルNo.136に公開された11.04.2008の保健省の政令)の対象となります。

病院の健康管理は、患者を治療する病棟医または緊急治療室の要請に応じて、3人の医師で構成される委員会を招集します。

  • 神経科医 (あるいは、神経生理学者や脳神経外科医などの脳波検査の専門家専門家)。
  • 麻酔と蘇生のスペシャリスト
  • 手順の正しい実行の保証人の役割を与えられている健康診断(解剖病理学者または保健省の医師)。

これらの専門家は、不可逆性昏睡の状態を宣言するために必要な3つのパラメータの存在を確認するために、合計6時間(大人と5歳以上の子供)患者を見ることを任務としています。 :

  1. 脳幹反射の喪失および自律呼吸の喪失を伴う意識喪失および覚醒の喪失。
  2. 脳波の欠如、脳波(EEG)によって検出されます。
  3. 頭蓋骨の血管造影、脳血管造影、脳シンチグラフィーまたは経頭蓋ドップラーを実施することによって検出される、 脳血流の欠如

開催された医師会は、記載されているパラメータについて2回の調査を実施する義務を負っています。1回は6時間の観察の始めに、もう1回は終了です。

これらの基準が満たされる場合、脳死診断の二重に確認され法的に有効な検証があります。

警告! 不可逆性昏睡の診断は人への健康サービスの中断を可能にします 。 不可逆性昏睡状態を安楽死と宣言することを目的とした手続き上の手続きを混同しないように注意しなければならない。 4度昏睡状態では、もはや不可逆的に危険にさらされている、脳機能を回復させる方法はなく、死自体を命じる条件はありません。

治療

「不可逆的」という用語が示唆するように、昏睡回復の最後の段階からは不可能であり、残念ながら、生命維持機能を回復するための有用な介入はありません。 言い換えれば、不可逆的な昏睡の診断は人の死同等です。

不可逆性昏睡の診断後に起こること

  1. 不可逆性昏睡:心呼吸補助サスペンション

不可逆性昏睡の診断が確認された後、すべての心肺補助療法は中断されます。

不可逆性昏睡状態にある患者の無呼吸時には、脊髄運動反射が発生することがあります(ラザロ現象)。 これらの動きには、opisthotonos(過伸展と頭と脊椎の痙縮)、首の回転、脚の硬化、そして上肢の屈曲が含まれます。

換気補助の停止は末期不整脈を引き起こす。 不可逆性昏睡における患者の最終的な心停止は、数時間または数日後に起こります。

  1. 不可逆的昏睡:臓器提供

不可逆性昏睡状態の解除を目的とした手続き手順が完了したら、家族の同意が得られ、一般的な条件が許せば(すなわち、対象が年齢にふさわしいのであれば)または重篤な付随疾患はありません)。

この場合、国立移植センターのガイドラインに従って、臓器提供がなくなるまで、不可逆性昏睡状態にある患者は蘇生装置を使って人工的に「生きたまま」にすることができます。